Διφωσφονικά και οστεονέκρωση των γνάθων

Τα τελευταία χρόνια έχουν παρατηρηθεί πολλες περιπτώσεις οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που βρίσκονταν σε θεραπεία με διφωσφονικά.

Τα διφωσφονικά είναι μια κατηγορία φαρμάκων που αποτελούν παράγωγα του πυροφωσφορικού οξέος ( αζωτούχα η μη). Δρούν παρεμβαίνοντας στην αναδιαμόρφωση ( remodelling ) των οστών. Δρούν στην ενότητα κυττάρων που είναι υπεύθυνη για την ανανέωση του οστού ( οστεοβλάστες , οστεοκλάστες , νεόπλαστα αγγεία ) αναστέλλοντας την δράση των οστεοκλαστών με αποτέλεσμα την αύξηση εναπόθεσης θεμέλιας ουσίας και την ελαττωμένη αγγείωση Χορηγούνται είτε από του στόματος είτε ενδοφλεβίως. Χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης και της οστεοπενίας κυρίως αλλά και για άλλες νόσους όπως η νόσος Paget, οι οστικές μεταστάσεις διαφόρων καρκίνων και το πολλαπλό μυέλωμα.
Τα τελευταία χρόνια έχουν παρατηρηθεί πολλες περιπτώσεις οστεονέκρωσης των γνάθων σε ασθενείς που βρίσκονταν σε θεραπεία με διφωσφονικά. Το ποσοστό εμφάνισης οστεονέκρωσης είναι  συντριπτικά μεγαλύτερο σε ασθενείς που παίρνουν ενδοφλεβίως το φάρμακο.
Η αποκλειστική εμφάνιση οστεονέκρωσης στο οστό της γνάθου οφείλεται στην μεγαλύτερη συγκεντρωση του φαρμάκου στην περιοχή , λόγω αυξημένης αιματικής ροής , στην μικροβιακή χλωρίδα του στόματος και στην άσκηση μεγάλων και διαρκών δυνάμεων στο οστό της γνάθου ,  γεγονός που απαιτεί συχνή αναδιαμόρφωση του οστού της γνάθου.

Κλινική εικόνα.
Σε περιοχές των γνάθων που έχουν υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εμφανίζεται η οστεονέκρωση με τη μορφή μη επουλωθέντος μετεξακτικού φατνίου , φαιής χροιάς , δύσοσμης απόπνοιας.
Στα αρχικά στάδια υπάρχει μόνο ερεθισμός του βλεννογόνου και προιούσης της νόσου , εμφανίζεται έλκωση και αργότερα το νεκρωθέν οστό της γνάθου. Στην αρχή είναι ασυμπτωματικό αλλα αργότερα, λόγω επιμόλυνσης από την μικροβιακή χλωρίδα του στόματος εμφανίζει  πόνο , οίδημα και σε ορισμένες περιπτώσεις πυόρροια , δημιουργία συριγγίων και παθολογικά κατάγματα.
Η ακτινογραφική εικόνα εμφανίζει διαυγάσεις που οφείλονται στις οστεολυτικές αλλοιώσεις.
Ιστολογικά εμφανίζεται νέκρωση οστού , κοκκιωματώδης ιστός και αποικίες μικροβίων συμβατές με την φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του στόματος.

Διαφορική διάγνωση.
Οστεονέκρωση γνάθων από ακτινοβολία
Ακτινομυκητίαση
Πολύμορφο ερύθημα
Οστεομυελίτιδα

Θεραπεία.
Πριν από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση απαιτείται συνεννόηση με τον γιατρό που χορήγησε τα διφωσφονικά. Η διακοπή των διφωσφονικών 4 μ,ηνες πρίν την επέμβαση και 2 μήνες μετά είναι η ενδεδειγμένη προληπτική ενέργεια για αποφυγή της οστεονέκρωσης.
Η οστεονέκρωση αντιμετωπίζεται με ήπιο χειρουργικό καθαρισμό ταυτόχρονα με την χορήγηση αντιβιοτικών και αντισηπτικών διαλυμάτων. Συνιστάται η πολύ καλή στοματική υγιεινή. Οι ελκώσεις στο βλεννογόνο αντιμετωπίζονται με την τοπική χρήση κορτικοστικοειδών.

Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για την δενοσουμάμπη ( prolia) , η οποία είναι ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα ( IgG2 ) που στοχεύει και συνδέεται με υψηλή συγγένεια και ειδικότητα με το RANKL προλαμβάνοντας την ενεργοποίηση του υποδοχέα του RANK στην επιφάνεια των πρόδρομων οστεοκλαστών και οστεοκλαστών. Η παρεμπόδιση της αλληλεπίδρασης RANKL/RANK αναστέλλει τον σχηματισμό , τη λειτουργία και την επιβίωση των οστεοκλαστών μειώνοντας ετσι την οστική απορρόφηση τόσο στα συμπαγή όσο και στα φλοιώδη οστά. Η δενοσουμάμπη χορηγείται για την θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης .
Τα prolia είναι ενέσιμο ( υποδόρια ένεση ) σκεύασμα 60mg , το οποίο χορηγείται μια φορά κάθε 6 μήνες. Το ποσοστό οστεονέκρωσης των γνάθων , εξαιτίας του prolia θεωρείται σημαντικά μειωμένο.

Οστεονεκρωση μετά από εξαγωγή σε ασθενή που έπαιρνε διφωσφονικά για θεραπεία οστεοπόρωσης.