Η Σημασία των αντιπηκτικών στην Στοματική Χειρουργική

Αυξημένη αιματική ροή σε μέτριου μεγέθους επέμβαση σε ασθενή κάτω από αντιπηκτική θεραπεία

Στην χειρουργική του στόματος πρωταρχικό ρόλο παίζει η πηκτικότητα του αίματος. Φυσιολογικός μηχανισμός πήξης σημαίνει φυσιολογική και γρήγορη επούλωση και ομαλή μετεγχειρητική πορεία. Σε ορισμένες περιπτώσεις όμως υπάρχουν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος που οφείλονται:

• Σε συγγενείς διαταραχές
• Σε επίκτητες διαταραχές του συστήματος πήξης ή στη λήψη φαρμάκων
• Σε ενεργοποίηση συγχρόνως του μηχανισμού πήξης και ινωδόλυσης με συνέπεια ταυτόχρονη αιμορραγία και θρόμβωση.

Η πηκτικότητα του αίματος ελέγχεται με τις εξής εξετάσεις:

• Χρόνος προθρομβίνης (PT) φυσιολογική τιμή 10-12 sec. Χρήση σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά.
• Χρόνος Μερικής θρομβοπλαστίνης (a PTT) φυσιολογική τιμή 28-34sec. Χρήση σε ασθενείς που λαμβάνουν ηπαρίνη.
• INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO ή Τροποποιημένος χρόνος προθρομβίνης (INR) φυσιολογική τιμή 1. Χρήση σε ασθενείς που λαμβάνουν κουμαρινικά.

Τα φάρμακα που προκαλούν μετατροπή πηκτικότητας στο αίμα είναι:

• Αντιαιμοπεταλιακά: Μειώνουν την δράση των χημικών ερεθισμάτων που προάγουν τη συνάθροιση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων (ακετοσαλικυλικό οξύ, τικλοπιδίνη, κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη).
• Κουμαρινικά: Είναι ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ και δρουν κύρια στον παράγοντα VII ( προκομβερτίνη) εμποδίζοντας το να μετατραπεί σε ιστικό παράγοντα και θρομβοπλαστίνη καθώς και στους παράγοντες ΙΙ(προθρομβίνη), IX( Cristmas), X (Stuart-Prower) και στην πρωτείνη C (βαρφαρίνη και ασενοκουμαρόλη)
• Αναστολείς της θρομβίνης: Ηπαρίνη και Ηπαρίνες Χαμηλού Μοριακού Βάρους, Λεπιρουδίνη. Αναστέλλουν την μετατροπή του ινωδογόνου σε χαλαρό ινώδες.
• Θρομβολυτικά ή ινωδολυτικά: διαλύουν τους θρόμβους ενεργοποιώντας το πλασμινογόνο για να σχηματιστεί πλασμίνη, η οποία αποδομεί το ινώδες (στρεπτοκινάση, ουροκινάση, αλτεπλάση, ρετεπλάση, τενεκτεπλάση).
• Νεότερα αντιπηκτικά: Άμεσος αναστολέας της θρομβίνης νταμπιγκατράνη (Pradaxa) και αναστολείς του παράγοντα Χa απιξαμπάνη(Εliquis) και ριβαροξαμπάνη (Xarelto).

Αντιμετώπιση ασθενών σε αντιπηκτική αγωγή:

Πρωταρχική μέριμνα είναι η επικοινωνία με τον θεράποντα ιατρό. Η πλειονότητα των χειρουργικών επεμβάσεων στην οδοντιατρική ανήκουν στου χαμηλού αιμορραγικού κινδύνου με αποτέλεσμα να είναι αντιμετωπίσιμες με τη χρήση τοπικών αιμοστατικών μέσων (λχ διάλυμα τρανεξαμικού οξέος, {TRANSAMIN} αιμοστατικοί σπόγγοι).

Αντιαιμοπεταλιακά:

Σε λήψη ακετοσαλυκιλικού οξέος 80-160 ημερησίως δεν απαιτείται διακοπή. Για δοσολογία μεγαλύτερη (320-650) συνίσταται η διακοπή 7 ημέρες πριν την επέμβαση. Σε λήψης κλοπιδογρέλης (Plavix) η διακοπή λήψης γίνεται για 7 μέρες πριν την επέμβαση. Σε συνδυασμό φαρμάκων, στην περίπτωση που δεν γίνεται η διακοπή και των δύο ιδανική είναι η συνέχιση μόνο του ακετοσαλικυλικού οξέος.

Κουμαρινικά:

• INR<2,5 για μικρή αιμορραγία (απλή εξαγωγή)
• INR<2 για μετρίου βαθμού αιμορραγίας κατά την επέμβαση (χειρουργική εξαγωγή οδόντων)
• INR<1.7για μεγάλου αιμορραγικού κινδύνου επεμβάσεις (πολλαπλές εξαγωγές, χειρουργική εμφυτευμάτων και ιγμορείου, μοσχεύματα)

Για ρύθμιση του INR συνίσταται η διακοπή του φαρμάκου για 3-4 μέρες πριν την επέμβαση και χορήγηση ΗΧΜΒ σύμφωνα με τις οδηγίες του καρδιολόγου του ασθενούς.

Νεότερα αντιπηκτικά

Δεν επηρεάζεται το INR και η διακοπή του φαρμάκου γίνεται 48-72 ώρες πριν την επίσκεψη στον στοματικό χειρουργό.

Αλληλεπίδραση φαρμάκων με αντιπηκτικά

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων μετά την διενέργεια επέμβασης στην περιοχή του στόματος χορηγούνται φάρμακα για έλεγχο της φλεγμονής (αντιμικροβιακά, αντιφλεγμονώδη, παυσίπονα, αντιοιδηματώδη).
Σε ασθενείς που λαμβάνουν και αντιπηκτικά μπορεί να εμφανιστούν επικίνδυνες παρενέργειες που πρέπει να προβλεφτούν.

Φάρμακα με ένδειξη συνέργειας με αντιπηκτικά

Ιβουπροφάνη
Ινδομεθακίνη
Ναπροξυφαίνη
Κεφαλοσπορίνες
Τολμετίνη
Διφλουνιζάλη
Φαινοπροφαίνη
Κετοπροφαίνη
Φαινοβαρβιτάλη (αντενέργεια)

Φάρμακα με αποδεδειγμένη συνέργεια με αντιπηκτικά

Φαινυλοβουταζόνη
Αζαπροζονίνη
Πρωτεολυτικά Ένζυμα
Τετρακυκλίνες